护理记录核对 PerryLink/dsh-nurse-record-check

dsh-nurse-record-check — 护理记录时效性、签名与评估表完整性检查

dsh-nurse-record-check 读取一次住院过程的机器可读导出数据——护理条目、医嘱和已完成的评估表——检查这份护理记录（护理记录）的时效性、签名与评估表记录，对照引用条款报告字面不符之处：每条护理条目是否留下可追溯的记录人和时间，每个日期和时间是否用 24 小时制书写且可读，抢救记录的时间是否精确到分钟、记录是否在抢救结束后 6 小时内补写完成，临时医嘱是否带有执行时间和执行护士签名、已取消的医嘱是否记录取消信息，首次护理评估和记录频次是否达到机构配置的阈值，跌倒风险和压力性损伤评估表是否在档，巡房间隔是否符合记录所载护理级别对应的分级护理指引。无法运行的检查会列入 skipped，而不是判为通过。

它能回答什么

| 你问 | 它回答 |
| 一条护理条目从病房系统出来时没有签名护士。这会被报告吗？ | 会。NR-001 报告每条未留下记录人标识的护理条目，也会报告与配置的员工编号模式不匹配的 nurseId。它检查的是材料是否留下记录人标记和时间，而不是电子签名在技术上如何实现。 |
| 导出数据里有一个时间值无法解析。规则会怎么处理？ | NR-002 报告该值，并要求时间用 24 小时制书写、可按 YYYY-MM-DD HH:mm 读取。时间无法解析的记录随后会被排除在后续的时间窗比较之外，所以它会在这里暴露，而不是作为超期问题出现——规则检查的是时间能否读取，而不是时间是否真实。 |
| 我们的抢救记录只给了抢救日期，没有具体时刻。 | NR-003 报告时间只精确到日的 rescue 记录，因为抢救时间必须精确到分钟。该规则包指出，它引用的两份文件要求并不相同——一份要求抢救时间精确到分钟，另一份要求记录时间——于是把两者并列呈现，并分别标注来源。 |
| 抢救记录是第二天早上补写的。这算迟吗？ | NR-004 把记录时间与 rescueEndedAt 比较，报告间隔超过 6 小时的情况；在抢救结束前就写好的记录也会被报告。没有 rescueEndedAt 就没有可比对象，检查会报告无法运行，而不是判为通过。 |
| 临时医嘱已执行，但执行护士的签名栏是空的。 | NR-005 报告临时医嘱的执行记录缺少执行时间或执行护士签名。它只适用于临时医嘱——长期医嘱单的内容项不同，不能同样读取——它也不检查执行后多久才签名，因为规则包没有找到签名时限。 |
| 有些规则返回 skipped，而不是通过。这是什么意思？ | 意思是检查没有运行，而不是通过了。NR-008 和 NR-012 发布时阈值就是空的（maxAfterAdmission、intervalHours），因为规则包没有找到可适用于护理记录的国家标准阈值——它记录下找到的 24 小时属于医生书写的入院记录，不能套用到首次护理评估——而 NR-011 同样在特级护理下把自己报为 skipped，因为指南没有规定间隔，且可比较的 rounds 条目少于两条。 |

遵循的标准

| 文件 | 编号 | 引用规则 |
| 《电子病历应用管理规范（试行）》 | 国卫办医发〔2017〕8号 | NR-001, NR-006, NR-010 |
| 《病历书写基本规范》 | 卫医政发〔2010〕11号 | NR-002, NR-003, NR-004, NR-005, NR-007, NR-010, NR-012 |
| 《医疗质量安全核心制度要点》 | 国卫医发〔2018〕8号 | NR-003, NR-004 |
| 《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》 | 卫办医政发〔2010〕125号 | NR-005 |
| 《护理分级标准》 | WS/T 431—2023（全部代替 WS/T 431—2013；推荐性卫生行业标准，2024-02-01 施行） | NR-008 |
| 《进一步改善护理服务行动计划（2023—2025年）》 | 国卫医政发〔2023〕16号 | NR-009 |
| 《三级医院评审标准（2020年版）》 | 国卫医发〔2020〕26号 | NR-009 |
| 《综合医院分级护理指导原则（试行）》 | 卫医政发〔2009〕49号 | NR-011 |

边界： 本插件检查住院诊疗过程中的护理文书（护理记录）的及时性、签名和评估表记录。它不是 dsh-medrec-qc（后者检查病案首页及其内部矛盾），不是护理质量评分卡，也不是临床决策辅助。它读取机器可读的导出数据，报告与所引条款的字面不符；它从不判断某次诊疗是否恰当。

兼容性

| 层面 | 状态 |
| Harness | 对等范围 >=0.1.2-rc.1 <0.2.0 \|\| >=0.2.0-0 <0.3.0 —— 已验证同时接受 0.2.0-rc.2 和 0.2.1-alpha.1。engines.dsh 有意不声明：它没有读取方，也无法拒绝宿主 |
| Node | ^22.19.0 || >=24.0.0 |
| 平台 | 全部（纯 ESM；无原生代码、无网络、无模型调用） |
| 工具模式 | 在 native、ptc 和 both 下均可工作；对于一批诊疗过程，用 ptc 只付一次 schema 成本 |

它做什么

注册 nurse_record_check 工具。它读取一个患者的诊疗过程——护理条目、医嘱和评估表——应用版本化的规则包，返回报告，其中每条发现都指明它来自哪条条款。

| 规则 | 检查 | 严重级别 |
| NR-001 | 每条护理条目都带有可追溯的记录者（id 和时间） | error |
| NR-002 | 材料里每个日期/时间都写成 24 小时制，且可读 | error |
| NR-003 | 抢救记录时间精确到分钟 | error |
| NR-004 | 抢救结束后 6 小时内完成抢救记录 | error |
| NR-005 | 临时医嘱带有执行时间和执行护士签名 | error |
| NR-006 | 执行时间不早于医嘱下达时间 | info |
| NR-007 | 已取消的医嘱记录取消信息和签名 | error |
| NR-008 | 首次护理评估符合本地配置的时间窗 | info |
| NR-009 | 跌倒风险和压力性损伤表单已归档 | warn |
| NR-010 | 记录的时间戳不早于它所记录的事件 | info |
| NR-011 | 巡视间隔符合该护理级别的分级护理指引 | error |
| NR-012 | 记录频次符合本地配置的策略 | info |

有两条规则故意不预置配置，因为国家层面没有对应阈值。它们会在 skipped 里报告自己，绝不会悄悄通过。

安装

dsh plugin --profile <name> add dsh-nurse-record-check
dsh --profile <name> --dump-config | grep 'dsh-nurse-record-check'

配置

所有可调项都在 src/config.ts 的 Schemastery schema 里，因此可以直接从 cordis.yml 修改，不用改代码。

| 键 | 类型 | 默认值 | 说明 |
| rulesFile | string | rules/nurse-record.yaml | 规则包路径，相对于包根目录 |
| disabledRules | string[] | [] | 要停止运行的规则 id；每个都会出现在 skipped 里 |
| onlyRules | string[] | [] | 只运行这些规则 id；留空则运行全部规则 |
| skipNotes | string | "" | 附加到每条 skipped 原因后面的备注 |
| timeoutMs | number | 120000 | 协作式工具超时预算 |

材料格式

工具接受 JSON 或 YAML。docx 或 xlsx 二进制不会被解析：病区系统导出的要么是 JSON 载荷，要么是扁平表格，下面这份约定由调用方（或你自己的转换器）填好。字段在读取层是可选的，由检查引擎校验，所以部分导出会针对缺失部分给出发现项，而不是直接崩溃。

target: 内科三病区 2026-03-15 护理记录 episode: admittedAt: "2026-03-15 08:00" # drives NR-008 careLevel: level-2 # drives NR-011 / NR-012 patientLabel: 样本患者甲 records:
- id: REC-0001
kind: rescue # rescue | general | rounds | handover | discharge | other
recordedAt: "2026-03-15 14:20"
rescueEndedAt: "2026-03-15 13:50"
nurseId: N10231
orderId: ORD-1001 # links a record to an order for NR-010
orders:
- id: ORD-1001
type: temporary # temporary | long-term
orderedAt: "2026-03-15 10:00"
execution: { executedAt: "2026-03-15 10:20", nurseId: N10231, outcome: executed }
cancellation: { cancelledAt: "2026-03-15 10:10", reason: 患者外出检查 }
assessments:
- kind: 跌倒坠床风险评估 # 通过共享同义词映射匹配 completedAt: "2026-03-15 09:40"

规则来源

规则数据放在 rules/nurse-record.yaml，与代码分离。每条规则都带一份文件、文件编号、按来源自身编号体系标注的条款、逐字摘录，以及摘录读自的 URL。加载器强制三点：摘录必须是真实引用；少于八个字符的摘录会被拒绝；依据仅为一般原则（kind: derived-from-principle，最高 warn）或本地政策（kind: institutional-configuration，最高 info）的检查，永远不得声明为 error。夸大自身依据的规则包会加载失败，而不是产出一份看似可信的报告。

条款编号已对照以下文件全文核对：《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《综合医院分级护理指导原则（试行）》（卫医政发〔2009〕49号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）、《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号）、《进一步改善护理服务行动计划（2023—2025年）》（国卫医政发〔2023〕16号）以及《护理分级标准》（WS/T 431—2023）。

这次核对得出三点结论，塑造了整个规则包，记录在此，方便审阅者看清哪些主张是刻意没有提出的：

1. 不存在全国性的记录频次规则。 WS/T 431—2023 删除了 2013 版的「实施要求」一章，分级护理指导原则规定的是巡视间隔，从未规定记录频次。因此 NR-012 出厂时阈值为空。
2. 首次护理评估不存在全国性时限。 卫医政发〔2010〕11号第十七条的 24 小时规则管的是医师的入院记录，不是护理评估；套用到这里就是错误引用。因此 NR-008 出厂时阈值为空。
3. 没有条款禁止记录时间早于执行时间。 NR-010 依据的是第三条的一般职责，因此上限为 info。

故障排查

- 插件装上了，但工具始终不出现。 检查 main 是否指向 lib/index.mjs，以及 pnpm run build 是否产出了它；main 写错会让加载器静默跳过入口。
- dsh plugin add 以不兼容为由拒绝该包。 peer 范围覆盖 0.1.x 和 0.2.x；如果你的运行时不在其中，显式授予豁免： dsh plugin --profile <name> allow-version dsh-nurse-record-check@0.1.0 --dsh-version <runtime> --accept-risk
- 你预期的某条规则没有运行。 读 skipped 数组；它会列出规则名和原因。规则 NR-008 和 NR-012 在阈值配置好之前会一直跳过。
- check 报告 manifest-peers 失败。 静态检查器比对的是一个硬编码的 peer 范围，早于 0.2 系列。运行时在安装时强制 peer 兼容，所以声明的范围才是正确的；这是 dsh-plugin-dev 中已知的上游问题。
- 时间看起来偏移了。 所有运算都是对你提供的字符串做挂钟时间计算，不涉及时区 conversion：一条记录指的是写下来的本地时间。

开发

pnpm install
pnpm run typecheck # tsc --noEmit
pnpm test # vitest, paired fixtures per rule
pnpm run build # tsdown -> lib/index.mjs + lib/index.d.mts
node ../scripts/sync-shared.mjs dsh-nurse-record-check # refresh src/shared from ../_shared

许可证

Apache License 2.0 © 2026 dsh-nurse-record-check contributors。